환자평가작성방법 솝노트 SOAP노트note에 대해서 Longtermgoal 과 shortermgoal

SOAP NOTE 란?

주관적 정보와 객관적 평가를 기반으로 환자의 상태를 평가하고, 문제점을 파악하여 적절한 치료계획을 설정하기 위한 것입니다.
S : Subjective 주관적
O : Objective 객관적
A : Assessment 평가
P : Plan 계획

Subjective

주관적정보이며, 주로 환자의 현 상태에 대한 정보를 환자/보호자로부터 얻는 과정을 작성합니다.
* 주관적 정보에 포함되는 항목들은
주호소(Chief complain C/C) . 환자의목표(Patient's goal) , 과거력(Patient's history) 및
환자의 생활양식인 취미, 직업, 가족사항과 환자의 감정 태도까지 subjective 인 주관적정보에 해당합니다.

Objective

치료사에 의해 평가되는 객관적 정보입니다.
치료사에 의한 환자의 객관적인 관찰이 해당됩니다. 가장 중요한 MMT&ROM 뿐만아니라
객관적인 평가도구인 (Evaluation tool) 을 통한 환자평가가 객관적평가에 해당됩니다.
- 의식상태(Mental state)
- 인지기능(Cognitive funcion)
- 관절가동범위 및 근력 (MMT&ROM)
- 자세정렬 (Aligment) : 어디로 자세가 치우쳐져있는지(Weught bearing) , 양쪽 Scapular 위치 등
- 근긴장도 ( Muscle tone), 기능검사(Functional test)
- 감각검사 (Sensory test)
- 지각검사(Perception test)
- 통증검사(Pain test)
- 이동(Transfer), 협응(Coordination)

Assessment 평가

모든 검사가 끝나면 환자의 문제점(Problem list) 을 정리하여 장기계획(Long term goal), 단기계획(Short term goal)
을 정리해 장/단기 계획을 기반으로 하여 치료계획(treatment plan)을 설정합니다.
-장기계획(Long term goal) : 일반적으로 한달을 기준으로 한달안에 획득할 수 있는 기능을 진술합니다.
-단기계획(Short term goal) : 일반적으로 1주~2주 기준으로 향상 시킬 수 있는 신체적 변화를 기술합니다.
⭐ 하지만 병원에 따라 장/단기 계획의 기간이 다를 수 있습니다. 예를들어 급성기환자들이 수술 후 약 한달간 머무르는 병원은 그 환자에 대한 단기계획이 일주일 / 장기계획이 한달을 잡고 작성을 하지만 재활,요양병원인 경우는 아급성기환자들의 단기계획은 1달~2달, 장기계획은 3달~6달로 잡고 작성할수 있습니다.

- Problem list 작성 시 주의사항
Problem list 뿐만 아니라 모든 경우에 중요한 것이 가장 위쪽에 올라가는 것이 일반적이며, 중요한 순서대로 위에 배치합니다. 또한 환자가 호소하는 가장 큰 문제점,호소점(C/C)를 위쪽에 배치하며, 주호소(C/C) 에 대한 작성이 끝났으면 그 아래로 평가를 통해 확인된 환자의 문제점을 4-5개정도 작성합니다.

-Long term goal 작성 시 주의사항
Problem list를 참고하여 장기적으로 획득 가능한 기능 수준을 적습니다.
환자가 원하는 장기적 목표를 확인한 후 치료사와 함게 설정하는 것이 이상적입니다.
또한 현실적인 목표에 가깝게 작성합니다.
예로 불가능한 목표에 대한 제언이라던지 환자의 삶의 질을 개선시키기 위한 조금 더 좋은 목표를 추진할수있습니다.
* 예로 Left hemiplegia환자 환측 하지 MMT가 P- 정도입니다. 그럼 이 환자에 Long term goal 을 independent gait 로 잡기 어렵겠죠?
아급성기환자인 경우 MMT improve가 빠르게 회복 될 수도 있지만, 그래도 너무 큰 목표보다는 이룰 수 있을 만큼의 목표를 세워야합니다. indoor 에서 보조도구를 사용한 gait 라던가, W/C-mat 완전한독립적인 transfer라던가 등등

-Short term goal 작성 시 주의사항
장기계획을 이루기 위하여 단기적으로 변화시키고자 하는 신체적 상태를 기술합니다.
단기계획에는 주호소(C/C) 개선에 대한 언급이 반드시 들어가야합니다.
단기계획으로 설정한 기간이 종료되거나 그 이전에 단기계획이 달성되면 새로운 단기계획을 다시 수립해야합니다.
* 임상에서 환자 치료 시 Short term goal이 가장 중요하다고 생각합니다. 치료사가 봤을 때 환자의 단기계획을 잘 세워야 치료계획이 세워집니다. 예로 당장 환자가 standing balance 가 P/Z 로라면, standing balance F/P 로 증진을 시키거나
하지 hip aroud muscle MMT이 P- 라면 P~P+ 근력증진을 시킨다는 단기목표를 작성하고 치료를 해야합니다.

Plan 계획
계획은 subjective, objective 항목을 종합하며 assessment 한 내용을 기반으로 치료계획을 세웁니다.
실제로 환자에게 적용한 중재를 설정하고 치료방법, 치료기간, 횟수 등을 나열합니다.
환자의 손상(Impairment) , 활동(Active) , 참여(Participation) 모두에 대한 계획 및 중재가 필요합니다.
* 위 예처럼 당장 환자가 Standing balance가 P/Z 인데 F/P로 단기계획을 세웠다면 ,
standing 유지를 위해 하지근육에 근력강화 및
거울 앞에서 치료사 도움 및 보조도구 지지하에 서있는 자세를 반복유지하며 weight bearing 및 trunk upright를 반복훈련 하는 것이 계획이 되겠습니다

즉 Problem list 를 잘 작성하여야 장기계획을 제대로 설정하고 이 장기계획의 달성을 위해 단기계획을 잘 설정하고
질 높은 단기계획이 설정되면 이에 대한 좋은 치료방법을 적용할 수 있습니다.
그래서 환자의 Problem list 작성하는 건 정말정말 중요하다고 생각됩니다.